治病当法随证变--跟师路志正教授日记（六）今天路老提前到了，他习惯的走到诊室坐下，抬头看了看我们说，暑季已到，诊病用药要注意暑气伤人，所谓天人相应，六气、六淫同源而异秉，过则为灾。如果摄养不当或者素体虚弱，更易为暑气所犯，引发宿疾。李东垣的清暑益气汤与王孟英的清暑益气汤，都是治疗暑热所伤的方子，但是治疗用药却截然不同，临证应区别用之。正当我们听得入神的时候，进来一位病人。患者李某，男，44岁，患糖尿病2年，因视物模糊、眼底出血1月余来诊，伴有左眼痛、手足麻木、腰痛、口渴、小便多、心悸、乏力、多汗，舌体胖大、质暗红，苔薄腻少津，脉弦细。路老辨证：时值夏季多汗，伤及心阴、肝肾，已出现眼底出血、手足麻木等症，宜清暑益气，滋补肝肾。书方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，*精12克，五味子6克，生石膏（先下）30克，石斛12克，葛根15克，玄参12克，炒苍术15克，*连10克，旱莲草12克，女贞子15克，枸杞子12克，盐知柏各6克，生龙牡（先下）各30克。此方结合王孟英清暑益气汤之益气阴药，和东垣清暑益气之*连、苍术，燥湿升清法，弥补二方不足，更贴切临床。今天还诊治了一位糖尿病患者。赵某，男，69岁，糖尿病15年。失眠，白天困乏，盗汗，腰痛，夜尿频，3～4次/夜，有时头痛，大便稍干。患者面色晦滞，舌体胖大，质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。路老认为患者平素喜操劳，思虑多，劳伤心脾，并拟定调心脾，滋肝肾之法施治。他的爱人马上说，患者现在退休在家，很清闲，路老说：这是以前工作紧张、劳累日久而成，非一朝一夕所致，家属说，确实如此。我再次感叹路老的望诊经验。处方：生*芪20克，竹节参12克，炒山药15克，炒苍术12克，玄参12克，炒酸枣仁20克，知母10克，*连10克，制何首乌12克，桑寄生15克，枸杞12克，桃杏仁各9克，鸡内金12克，白僵蚕10克，旱莲草12克，女贞子15克。两个病历均为糖尿病患者，但是年龄阶段不同，体质不同，遣方用药亦随之改变，这也是中医的特色，如路老所说，法随证变。治病要有整体观念--跟师路志正日记（七）路老常说，中医的整体观念包括了诊病用药的许多方面，重要的是要治生病的人，而不是治人的病。把患者看成一个整体，病症只是其一个点，临床上不能只是盯着患者的症状，要结合年龄、职业、体质、嗜好，甚至地域、季节、居住环境，综合辨证。今天有一位患者就是这种情况。患者，男，55岁，左足跟痛4个月，查X光片未发现骨质增生等异常现象，按之疼痛加重，不能下地，有时有肝区不舒，容易急躁，面色浮红，舌体胖，质暗红，苔*，脉弦滑小数，既往尿酸偏高，甲状腺多发结节等病史。我认为，肾经绕足跟而行，加上患者的年龄，这是肾虚引起的，应该补肾温通。可是路老在看过病人以后，却说，这跟工作紧张，经常饮酒，尿酸高有关，不能补肾，应该清热祛湿，疏肝理脾，调理心肾。处方：五爪龙30克，金雀根30克，布渣叶15克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，晚蚕沙（包）18克，炒苍术15克，防风12克，防己15克，土茯苓30克，益智仁（后下）10克，仙灵脾12克，盐知母、盐*柏各8克，川牛膝12克，络石藤15克，鸡血藤30克。看到路老的处方，对照我自己的辨证，发现自己临床容易按照套路看病，认为足跟痛就是肾虚、畏寒就温补、怕热就清泄，不能综合分析病情。其实这样的惯性诊病用药思路，主要是受到现代医学线性思维的影响，这也正是我们这些年轻中医缺少临证经验，不能够领会中医辨证用药的精髓的原因所在。还有一位产后风湿病患者，经我诊治1个月未见明显改善，于是请路老诊治。患者，女，36岁，产后受风出现关节酸痛1年余，伴见畏风寒，乏力，带下，舌质淡红，苔薄，脉沉细。我给予*芪桂枝五物汤加羌活、独活、鸡血藤、炒山药、炒白术等。路老的处方和我的处方相差无几。患者走后，我请教路老，我的思路是否正确，问题出在哪里，为什么没有效果？路老说，治疗原则没有错，但是个别用药欠妥。第一，羌活、独活，在这里没有必要，我说患者有带下情况，我想用其疏风化湿。路老却说，风能胜湿，适当加些风药没有错，但是应该首选入肝经的药物，如炒防风，妇人以肝为先天，肝脉绕阴器，抵小腹，加防风即能疏风化湿，又可引药入肝经，用药要懂得用其主治和兼治；第二，脾主运化水湿，方中应该适当加大健脾祛湿药，如炒苍白术，茯苓等；第三，适当加入和血药，方中已经有炒白芍，可再加入当归，和血柔肝，肝气旺，不至侮土，脾不受克，则土旺带自止。久虚不能峻补--跟师路志正日记（八）中医学是中国传统文化的重要组成部分，但是为何称之为“中医”，则很少有人考证。早在《后汉书》中有“诸病不治，常得中医”的记述，这可能是能找到的最早的关于“中医”的记载。其实在传统思想观念中，“中”是一种最理想的状态，也是中国传统文化的一种很常用的思维方式，即“中和”思维。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳失“中”则失和，而调治之法就是补偏救弊，调理阴阳以“执中而致和”。所以中医治病常被叫做“调治”，因为其最大特点就是通过调理气血阴阳，纠偏执中，以达到治病强身的目的。而调治之法，可谓是中医学的神髓。所谓善诊者未必善治，正是这个道理。今天路老看了一个高龄的患者。赵某，女，81岁，患糖尿病9年，近期出现双下肢发凉，足趾麻木、刺痛，伴有腰痛，口干渴，饮入即尿，汗出，失眠多梦，耳鸣，情绪低落，大便溏薄不爽，舌体胖大，舌质暗红，脉沉弦细，双侧趺阳脉减弱。路老一边询问病情，一边自言自语道：饮入即尿、脚凉、麻木，情绪低落，大便溏薄，一派阳虚之象。说到这里，我想，路老可能会用阳和汤之类温阳通络的药物，正猜想着，路老写下治则：益气养血，温补脾肾。药用：生*芪15克，炒麦冬12克，*精12克，五爪龙30克，五味子6克，当归12克，桂枝5克，赤白芍各12克，通草10克，生山药15克，制何首乌12克，炒白术12克，红花10克，鸡内金12克，石斛12克，怀牛膝12克。看后处方，我百思不得其解，明明是说阳虚，为什么用药却以益气养阴为主，唯一有温阳作用的桂枝只用5克，正想着，有一位学生已经按耐不住，先问了。路老说，这个病人已经81岁高龄，患糖尿病9年，是气阴两虚日久，阴损及阳，高龄患者，久虚不能峻补，须益气养阴，佐以温通，缓缓补之，不能用味厚纯阳之品，否则耗伤气阴。《内经》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴……气薄则发泄，厚则发热。”如果用附子、肉桂等气味俱厚者，势必耗损气阴，不胜药力，而反出现不适症状。所以用益气养阴为主，少佐以温通之桂枝，通行表里，燮理阴阳，使气血充盛，阳气自复。自己解答疑问--跟师路志正日记（九）今天有位复诊的患者比较特殊。患者首诊诉头发早白，路老认为患者是火形体质，予以益气养血、滋补肝肾之药，佐以清心肾浮游之火。患者药后睡眠改善，大便通畅，面色已不浮红，近日体检发现甘油三酯偏高。路老在原方的基础上，去*精、桑葚、盐知柏，加肉苁蓉12克，生熟地各12克（砂仁8克拌打），郁金12克，在茶饮方中加郁金8克，白矾1.5克，分两次冲服。我看了后很纳闷，郁金、白矾两药为白金丸的组成，此方多用来治疗精神疾患，在这里用是什么用意？正在琢磨，路老说，吃上一段时间，复查血脂看看。我心想，难道是化痰浊、降脂的作用？我请教路老，路老笑而不答，我知道，这是路老希望我自己去寻找答案。路老经常告诫我们：提出问题是好事，但要自己先查书、找资料，再不明白才问老师，这样得到的答案，一辈子也不会忘记。门诊结束后，我查看《本草备要》，书中云：“白矾……燥湿追涎，化痰坠浊，解毒生津，除风杀虫，止血定痛，通大、小便，蚀恶肉，生好肉，……时珍曰∶能吐风，热痰涎，取其酸苦涌泄也。”郁金“宣，行气解郁，泻，泄血破瘀……凉心热，散肝郁，下气破血（行滞气，亦不损正气。破瘀血，亦能生新血）。”原来路老用白矾之咸寒软顽痰，郁金之苦辛开结气。二药合用，降脂浊以轻身。现代药理研究，白金丸确有降低血中胆固醇、甘油三酯的作用。中医治癌症应立足于人--跟师国医大师路志正日记（十）中医治疗很多疾病有优势，如治疗癌症，重在扶助正气，提高机体的抗癌能力，提高生活质量，减少复发，带瘤延年。经治一膀胱癌患者，武某，男，48岁，膀胱癌发现4年，术后复发，年7月再次手术，并准备进行化疗。初诊时肉眼血尿，活动后明显，尿频，口黏，口干欲饮，咽中有痰，面色萎*无华，舌体稍胖，舌质暗红，苔后根*腻，脉沉细小滑。拟肃肺益气，健脾祛湿，清热凉血为治。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，莲肉15克，炙杷叶12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒山药15克，炒苍术12克，土茯苓30克，侧柏叶12克，旱莲草12克，女贞子15克，盐知柏各6克，半枝莲30克，甘草6克。水煎服。茶饮方：竹节参15克，天冬12克，炙杷叶12克，白茅根30克，生薏仁40克，荷叶（后下）15克，莲心6克，半枝莲20克，益智仁（后下）9克，仙鹤草18克，甘草6克。二日一剂，代茶慢饮。二诊时血尿消失，唯有时尿细涩不尽感。守方苍术改15克，盐知柏改各8克，茶饮方去半枝莲，加龙葵20克，14剂。路老分析：癌症患者就诊时大多已用过放化疗，中西药物无数，正气受伐严重。此案患者虽以尿血为主证，但肾与膀胱相表里，而肺又为水之上源，脾胃素有湿热，下注于膀胱，蕴久而成疾。所以方中时刻照顾脾胃，再加入适当的解毒抗癌之半枝莲、生薏仁、龙葵、土茯苓等，从而收效颇著。路老告诫我们：中医治癌要着眼于“患病之人”，重点在于治人，重视益气血精髓和脾胃，攻补兼施，缓缓图治。以减少放化疗的副作用，减少复发，提高患者生存质量。不能只一味使用药理研究有抗癌作用的药物，猛烈攻削会胃气一败，诸药难施，使病情更复杂危重。作者石瑞舫 河北省医院(指导范道医院）路志正，男，汉族，年12月出生，河北藁城人，中国中医科学院主任医师，年2月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。擅长中医内科、针灸，对妇科、儿科等亦有很深造诣。
石瑞舫，女，43岁，医院中医分院主任中医师，全国优秀中医临床人才，大学本科学历。廊坊市医疗事故技术鉴定专家库成员、世中联内分泌分会委员、中华中医药学会风湿病分会委员、廊坊市医学会顾问，著有《侍诊日记：跟师路志正教授学医》。
亲爱的读者，欢迎您
