北京治疗白癜风有哪些医院 https://myyk.familydoctor.com.cn/2831/作者：老果
编辑：清修禅定爱·多多
这是分享的一篇好文章
年04月11日
老果说，本文约字，阅读大约需要10分钟，理解需要15分钟，落实需要……血滤相当于搓澡，这种歪理邪说，大家在《血透和血滤》一文中，看看，乐乐也就罢了。那个是逗你玩的......溶质随着液体的流动通过膜的过程，叫做对流。血滤正是利用对流的原理，增加中大分子的通过率，从而增加中大分子代谢产物的清除率。也就是说，相同的膜材料，对流会使中大分子通过率增加，高于弥散。当然，这里的中大分子肯定是受到膜材料的特性所限制，是膜孔所能通过的分子中的中大分子。因为中大分子清除率对应血滤的治疗效果，所以追求最大的对流量是临床念念不忘的理想。01置换液量只是对流量的一部分从定义不难看出，“随液体流动通过膜……”，所有通过膜的流量都是对流量。置换液量只是血滤比血透多的那部分对流量，“置换液量+患者脱水量”才是总的对流量，仅仅盯着置换液量去谈对流量，显然是片面的。
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置换液是有极限的对流量越大，血滤的效果越好，这一点毋庸置疑，在相同的时间成本、耗材的成本的情况下追求最大置换液量，成了医患共识。但客观条件往往约束了对流量的极值。考虑到脱水量是患者的治疗需求，所谓追求最大对流量实际上就是在追求最大置换液量，但是我们不能忘记，对流量才是关键因素。
A：前稀释的瓶颈是滤器的超滤系数
滤器必须满足完成脱水目标的同时能够将所有的置换液量超滤出来。如果滤器超滤系数不够，可能会频繁触发TMP报警、治疗停止……甚至凝血。
B：后稀释的瓶颈是患者的实际血流量
后稀释是先超滤，后补液。如果超滤后（补液前）这段血液过度浓缩，可能会失去流动性而凝血。所以，超滤也是有极限的。这个极限，临床通常称之为：超滤血流比。长久以来，这个超滤血流比的极限有个业内共识“30%”。最大超滤量不超过血流量的30%，血透也同样有这样的要求。针对后稀释的血滤反而更容易理解一些，最大的对流量不超过血流量的30%——限制对流量增长的，就是血流量了，这是唯一的瓶颈。03超滤血流比的个性化业内共识的30%——一个定值的数据怎么可能适应全球几十亿的人民？精准医疗，在个性化医疗逐渐走强的今天，一个稍微精细的计算公式来了后稀释时的最大超滤血流比：Hct：血球压积%；TP：血清总蛋白（g/dl）这里说“稍微精细”，是说可能在若干年以后的某一天，这个公式肯定会被嫌弃，就像现在嫌弃那个30%一样......这种方法计算出来的最大超滤血流比其实也确有不足，因为……蛋白含量、血球压积的采样时机？透前还是透后？我猜是透后，因为透前是病态，透后接近干体重时的采样，才能更好的描述患者的身体状况。那么新的问题来了，“接近干体重”又是一个模糊概念。无论如何，这两个报告上的数值，都是仅做参考，实验室也说，“报告仅对此样本负责”。那么，用这两个数值计算出来的极限超滤血流比，可靠性也是有限的。从这个超滤血流比的个性化计算，提示贫血（或低蛋白含量）有可能在治疗中使用更大的对流量，毕竟贫血会使超滤血流比的计算值变大，甚至可以说，贫血的患者可以使用更大的置换液量。（应该不会有医生因为这句话而刻意让患者贫血吧？担忧ing）好吧，科技的进步，医学的发展让我们越来越有机会接近极限。但是，我一定要提醒大家，在我们工科的理论中还有个概念叫“安全系数”。治疗中的医嘱真的要执行极限？各位医生，你们再好好想想。
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随着治疗的进展，这个极限值也在变化上一段落，我们也曾提到过，随着治疗时间进展，血液中多余的水分被清除，蛋白和红细胞都会出现相应的浓缩，其结果会导致极限超滤血流比会下降。事实上，我们也会观察到，很多HDF治疗，在治疗的最初阶段是平稳的，但治疗到中后期，就会出现TMP上升等临床现象。从上述的逻辑分析来看，这个现象是正常的，如果没有发生这种情况，那么只有一个可能：安全系数选的太大了，浓缩也不超极限。05置换液量的设定目前市场上的机型关于置换液量的设定，汇总起来有四种方法：这四种方法出现的呈现一定的时间次序，事实上存在越来越安全的趋势。1，设定总量和时间无关，如果在治疗最后10分钟出现浓度报警，耽误5分钟没有置换液，机器会在最后5分钟完成10分钟的治疗剂量，如果后稀释，凝血是秒秒钟的事情；2，设定速度，显然跟时间进行了绑定，避免了第一种风险，但是，如果治疗中降低血流量，也会出现血液浓缩凝血的可能；3，补液泵绑定血流量，避免了第二种风险，但是，有可能因为安全，选择较低的置换液量，影响治疗效果；4，用TMP补偿控制置换液量（不分前后稀释），能够在更安全的前提下，实现最大的对流量，最大的置换液量。06置换液量是必须要达到的治疗目标吗？从上面的2、3、4种设定方法看，获得整数、定值的置换液量很难，但是会更安全，更不容易出现血液浓缩凝血的情况。我们应该怎么选？为了治疗效果放弃安全吗？写在最后，啰里啰嗦说了好多，其实更多说的是后稀释的HDF，有意无意的冷落的前稀释HDF，其实也很简单，前稀释的瓶颈在滤器，绝大多少情况下，都摸不到瓶颈，所以前稀释的安全相关的问题要少一些，而我只
